Източник: Сдружение ЛАРГО – гр. Кюстендил
Д-р Александър Симидчиев е специалист по белодробни болести, вътрешни болести и здравен мениджмънт, с дългогодишен опит като лекар, преподавател и експерт по здравна политика. Завършва медицина със златен медал, работи в Медицинския институт на МВР и е сред най-разпознаваемите обществени коментатори по теми, свързани със здравеопазването и общественото здраве.
От 2021 г. е народен представител от „Продължаваме промяната – Демократична България“, като активно работи по въпросите на здравната реформа, електронното здравеопазване и профилактиката.
Според д-р Александър Симидчиев безплатните лекарства могат да помогнат на много семейства и да подобрят достъпа до лечение, но сами по себе си не са решение на проблемите в българското здравеопазване. Ефектът от подобна мярка зависи от качеството на медицинската помощ, контрола върху лекарствената употреба, профилактиката, здравната култура и способността на държавата да измерва реалните резултати от провежданите политики.
Преди да отговори на въпросите ни, д-р Александър Симидчиев направи важно уточнение:
„Като клиницист съм привърженик на подхода evidence-based medicine, а като политик – на evidence-based policy. Поради това е важно да се разбере, че подобни въпроси не са „черно-бели“, а нюансите често зависят от контекста и организацията на здравната система. Когато се разходва публичен ресурс, основната цел е да се постигне положителен ефект на ниво популация. Когато този ресурс е медицински, трябва да има измерим здравен резултат. Затова моля отговорите ми да се разглеждат в контекста на една не напълно ефективно функционираща здравна система, характеризираща се с неравномерен достъп до медицинска помощ, не винаги точна диагностика, недостатъчна проследяемост на отделните случаи и редица други важни фактори.“
Как оценявате решението определени лекарства за деца да бъдат изцяло безплатни? Закъсняла ли е тази мярка за България?
– Нека започна с това, че няма „безплатни“ лекарства. Някой – обществото – заплаща за тях. Много зависи и от това, кои „определени“ лекарства се визират. Например: В есенно-зимния сезон разходите за основни медикаменти при остри вирусни и бактериални инфекции, лесно разпространяващи се в колективи с пренаселеност на жилищата, могат да надхвърлят 50–100 лв. на епизод-заболяване за едно дете.
За семейства с няколко деца или ниски доходи това е сериозен, а понякога и непосилен финансов натиск. Когато лекарствата за лечение на тези състояния са достъпни без финансиране от тях, се намалява рискът от отлагане на лечението поради липса на средства.
Ранното започване на терапия предотвратява тежки усложнения и спестява последващи скъпоструващи хоспитализации. В противовес на това стои тезата, че „безплатни“ антибиотици ще се ползват повече (с цел „връзване на гащи“) и по-неправилно (особено ако безплатни са само някои/евтини препарати).
Дали мярката е „закъсняла“; зависи от това с кого и за какви състояния се сравняваме. В държави като Франция, Великобритания, Германия, Чехия и Скандинавските страни, базовите медикаменти и здравните грижи за деца до 18 години отдавна са напълно „безплатни“ или се субсидират почти изцяло.
България се бори с тежък демографски срив от десетилетия. Мерки, подкрепящи ранното детско здравеопазване, трябваше да бъдат приоритет още преди 15–20 години, а не да се въвеждат едва през 2025 г. България дълги години заемаше първите места в Европейския съюз по дял на доплащането „от джоба“ (out-of-pocket payment) за здравеопазване (най-вече за медикаменти) — над 40% при средно за ЕС около 15–18%.
Успоредно с това, за много хронични заболявания като астма, епилепсия, диабет, СПИН и др. лекарствата от десетилетия са напълно субсидирани за деца – тоест там няма „закъснение“.
Какви здравни и социални ефекти може да има безплатният достъп до
лекарства за деца в дългосрочен план?
– Както казах по-горе, България се бори с тежък демографски срив от десетилетия и създаване на условия младото ни поколение да расте здраво и без хронифициране на някои състояния е ключово важно. Детското здравеопазване е дефиниран приоритет в Здравната Стратегия до 2030 г., но изваждането на лекарствата пред скоба (без да се обръща внимание на достъп, здравна култура, квалификация и проследимост) няма да постигне ефектите, които подобна инвестиция се очаква да има.
Възможно ли е тази политика да доведе до по-малко усложнения,
хоспитализации и разходи за здравната система?
– Да възможно е, и не, не е гарантирано, ако не се вземе предвид достъпа, здравната култура, социално-битовите, икономически и образователни условия, които предопределят над 70% от това, което наричаме „здраве“ (за справка – социални детерминанти на здравето).
Кои семейства ще усетят най-сериозен положителен ефект от промяната?
– И в литературата, и очаквано в родната ни действителност, най-голям положителен ефект се очаква при тези, при които семейното финансово състояние ограничава правилното и навременно лечение.
Има ли данни от други европейски държави, които показват как подобни мерки влияят върху детското здраве?
– Има, като ефектът е различен в различни здравни системи и различно ниво на финансово благосъстояние на населението.
Съществува ли риск от свръхизписване на лекарства, когато те станат безплатни?
– За някои медикаменти – да (например антибиотици, симптоматични средства), за други (астма, диабет, епилепсия) – не.
Може ли безплатният достъп да стимулира ненужна употреба на антибиотици и други медикаменти?
– Да, ако няма строги правила (стандарти), които да ограничават това. За пример ползването на антибиотици от общопрактикуващи лекари в Нидерландия спрямо ползването на антибиотици от общопрактикуващи лекари в България.
Какви механизми за контрол трябва да бъдат въведени, за да се избегнат злоупотреби?
– Повишена здравна култура, стриктни стандарти за рационална антибиотична употреба и разбирането, че с антибиотик лекуваме практически общността а не само индивида (част от антибиотиците с урината и изпражненията попадат в околната среда, от там в почвата, от там в тревопасните, от там пак в нас….).
Антибиотици се предписват само електронно, така че не представлява проблем да се проследи кой, колко и защо ги назначава, в какви количества и дори от кои видове. Ако имаме действащи стандарти, не е трудно да се направи съпоставка.
Възможно ли е да се стигне до недостиг на определени медикаменти заради рязко повишено търсене?
– Ако имаме работеща система за лекарствен контрол – не (напълно възможно е да се предвиди на база налични публикации, колко процента ще е ръстът на групата медикаменти), но на практика, ако няма стриктно мониториране на производство, наличности и дистрибуция – често можем да станем свидетели на по-кратки или по-продължителни липси на медикаменти.
Какъв риск виждате за бюджета на НЗОК и може ли той да бъде устойчив във времето?
– Бюджетът за лекарства е доста устойчив след въвеждането на механизъм за контрол на разходите при лекарствата. Проблемите в момента са в области без механизъм, като хоспитализациите и медицинските изделия.
Има ли според вас законодателни празноти, които могат да обезсмислят или затруднят прилагането на мярката?
– Смисъл от прилагането на която и да е мярка, е свързан с вероятността тя да постигне желан резултат. Това е като да ме питате има ли смисъл от бензин за автомобил. Има ако се постави в резервоара на бензинов автомобил.
Ако сме дефинирали ясна цел, ако мярката има вероятност да постигне тази цел и ако имаме изградена система, която да подпомага постигането на тази цел – да. Иначе си оставаме с интересни „полумерки“, които облагодетелстват брънка от верига, която иначе е ръждясала до разпадане.
По какъв начин се определя кои лекарства попадат в обхвата на безплатните медикаменти и доколко този процес е прозрачен?
– Труден въпрос, на който нямам информиран еднозначен отговор. Знам, че има много различни гледни точки. Например от гледна точка на финансиране трябва да се търсят евтини медикаменти, от гледна точна на лекари – ефективни и безопасни медикаменти, от гледна точка на институции – разрешени за употреба в България, от гледна точка на пациента – лесни за приемане. Дали е прозрачен – отговорът е лесен – можем ли вие или аз да видим как се случва и защо?
Кои са най-сериозните регулаторни слабости в лекарствената политика на България, които тази мярка отново изважда на показ?
– Списъкът с безплатни лекарства обхваща предимно антибиотици и антивирусни препарати, като пропуска симптоматичните средства (температуропонижаващи, разтвори за инхалации, капки). Това показва липса на цялостна, стратегическа визия за детска профилактика и извънболнична грижа. За мен това показва пасивната държавна политика в детското здравеопазване.
Има и редица други регулаторни предизвикателства, като: липсата на генерично заместване (генерична политика). България остава една от малкото страни в ЕС, в които магистър-фармацевтът няма право законно да замени даден предписан медикамент с негов абсолютен аналог.
Несправянето с паралелния износ и хроничния дефицит – България поддържа едни от най-ниските цени на лекарствата в ЕС поради специфичната си ценова регулация (референтен модел). Това прави страната изключително привлекателна за т.нар. паралелен износ.
Вертикалната интеграция и аптечните „пустини“ – в десетки по-малки населени места и села няма нито една аптека, работеща с НЗОК (или няма аптека изобщо). За семействата там безплатните лекарства остават само „на хартия“, защото транспортните разходи до най-близкия областен град, често надхвърлят цената на самото лечение.
Необходимо ли е законодателството да предвиди по-строг контрол върху ефективността и резултатите от подобни социални политики?
– Абсолютно! Това, което не мерим не се случва, и понеже рутинно не мерим крайния резултат, оставаме често с добри инициативи и намерения, които не успяват да се реализират.
Безплатните лекарства за деца социална политика ли са или здравна
политика?
– Чудесен въпрос! Самото наличие и правилата за предписване на медикамента са здравна политика, но това, дали ще е безплатен, за кои групи и с каква цел е водещо социална политика.
Ако средствата са ограничени, кое е по-важно: повече безплатни лекарства или по-добра профилактика?
– Двете неща не са алтернатива! Профилактиката е безалтернативен приоритет, защото касае всички. Лекарствата касаят боледуващите (малка част от всички). Ако няма профилактика, боледуващите нарастват, и тогава не можем да осигурим нужните лекарства за тях поради липса на достатъчен ресурс.
Ако трябва да посочите една необходима промяна в закона още днес, коя би била тя?
– Така зададен въпросът насоча мисленето, че има проблем с конкретен закон. Аз убедено вярвам, че проблемът е повече в подзаконовите норми, спазването на законите, контролът, отговорността при неспазване и като цяло много ниската здравна култура.
Това не се оправя с един закон. Това се оправя с образование, което не е насочено зомбирано и дисциплинирано да повтаряме архаични постулати, а такова, което да развива свободно мислещи, креативни и вярващи в себе си поданици на територията.